Modulo  di Delega

Il/La sottoscritto/a .........................................................................................................................................................................................

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nato/a a ................................................................................ il.............................. Cod. Fiscale ..................................................................

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residente a.......................................................................... via .....................................................................................................................

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DELEGA

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il sig.................................................................................................. appartenente al team di InnovaFarma (marchio di Sol.Ma. Consulting sas)

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Residente a  .....................................................in via....................................................... Cod.Fiscale ......................................................

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A: (specificare precisamente la delega richiesta)

.......................................................................................................................................................................................

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.......................................................................................................................................................................................

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Data .................................    Firma del delegante (Leggibile)........................................................................................................

Dichiara, inoltre, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente delega viene rilasciata (art. 13 D. Lgs 196/2003).

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Nota Bene: al fine di rendere valida la richiesta di delega è necessario che il documento compilato e firmato sia accompagnato dai seguenti documenti:

• Un documento di identità in corso di validità della persona delegata

• Un documento di identità in corso di validità (o una sua copia) della persona delegante